W swojej pracy spotykam się z wieloma wątpliwościami ze strony rodziców i opiekunów dotyczącymi leczenia zębów u dzieci. Najczęściej zadawanymi pytaniami są, czy leczenie jest bezpieczne, czy warto, jaką formę leczenia wybrać?
Niejednokrotnie największe obawy dotyczą leczenia w znieczuleniu ogólnym i związane są z lękiem o jego wpływ na młody, rozwijający się organizm czy też ryzyko nagłego zatrzymania krążenia w trakcie znieczulenia lub po jego wykonaniu.
Dlatego przed podjęciem decyzji o wyborze sposobu leczenia należy dokładnie omówić z rodzicami bądź opiekunami prawnymi możliwe ryzyko związane z zabiegiem oraz alternatywne metody leczenia.
Większość procedur stomatologicznych może być przeprowadzona z użyciem znieczulenia miejscowego, z zastosowaniem sedacji lub bez jej wykorzystania. Leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym jest natomiast bezpiecznym sposobem przywrócenia zdrowia jamy ustnej u Pacjentów, którzy z różnych przyczyn nie mogą być poddani standardowemu leczeniu. Metoda ta, nie powinna być jednak nadużywana, a stosowana przy ściśle określonych wskazaniach, popartych wnikliwą analizą stanu zdrowia Pacjenta, oceną stopnia rozwoju, zarówno psychicznego, jak i fizycznego oraz ustaleniem rzeczywistych potrzeb leczniczych.
Jakie są wskazania do zastosowania znieczulenia ogólnego u dziecka?
Kwalifikując naszego „małego” Pacjenta do leczenia w znieczuleniu ogólnym, zawsze bierzemy pod uwagę wytyczne podane przez AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry), wśród których możemy wyróżnić wskazania ogólne oraz behawioralne.
Do wskazań ogólnych zaliczyć można:
- możliwość niepowodzenia leczenia w znieczuleniu miejscowym z uwagi na występujący miejscowy ostry stan zapalny,
- obecność anomalii anatomicznych
- udokumentowane uczulenie na środki znieczulenia miejscowego lub inne przeciwwskazania do ich zastosowania (alergia na amidy jest znacznie częściej spotykana niż na estry),
- lepsze wyniki terapeutyczne,
- rozległe zabiegi chirurgiczne, w tym mnogie ekstrakcje,
- leczenie następstw rozległych urazów zębowych lub ustno-twarzowych,
- konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia z uwagi na stan zagrożenia życia (np. ropnie i nacieki zapalne zagrażające drożności dróg oddechowych lub wywołujące dysfunkcję innych, sąsiadujących narządów).
Wśród wskazań behawioralnych wyróżnić natomiast można:
- niezdolność do współpracy z powodu niedojrzałości psychicznej lub emocjonalnej oraz z powodu psychicznej i fizycznej, niepełnosprawności
- silne zaburzenia lękowe, fobie.
Dzieci niezdolne do komunikacji z powodu młodego wieku, u których zaniechanie leczenia lub jego odkładanie może skutkować narastającymi dolegliwościami bólowymi zębów i jamy ustnej, infekcjami zębopochodnymi, utratą zębów, a w skrajnych przypadkach nawet śmiercią.
Inne wskazania
Analizując innych autorów, można zaobserwować rozszerzenie wskazań kwalifikujących Pacjenta do leczenia w znieczuleniu ogólnym. Zaliczamy do nich:
- zaburzenia kontrolowania napięcia mięśniowego,
- Pacjenci z wrodzonymi wadami serca oraz skłonnością do krwawień, w tym Pacjenci z hemofilią,
- Pacjenci ze schorzeniami ogólnoustrojowych, które mogą ulec zaostrzeniu przez silny lęk związany z leczeniem stomatologicznym przy zachowanej świadomości,
- wcześniejsze niepowodzenia leczenia w sedacji i znieczuleniu miejscowym,
- Pacjenci z rozszczepem wargi i/lub podniebienia wymagający przeprowadzenia zabiegów rekonstrukcyjnych i pobrania wycisków,
- Pacjenci z przewlekłymi chorobami ogólnoustrojowymi, u których bardziej korzystne jest zastosowanie pojedynczej sesji leczenia w GA, z uwagi na możliwość jednokrotnego podania niezbędnych leków w ramach przygotowania farmakologicznego Pacjenta do zabiegu,
- sanacja jamy ustnej przed planowanym zabiegiem chirurgicznym lub agresywnym leczeniem, takim jak chemioterapia, immunosupresja,
- upośledzenie umysłowe umiarkowanego i znacznego stopnia,
- autyzm.
„ Każde z dostępnych w medycynie rodzajów znieczuleń jest bezpieczne i dobre, jeżeli zastosowanie odpowiedniego rodzaju znieczulenia dostosowane jest do rodzaju planowanego zabiegu oraz kondycji fizycznej i psychicznej Pacjenta."
następne kroki po zakwalifikowaniu dziecka do zabiegu
Po zakwalifikowaniu Pacjenta do zabiegu leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym i utworzeniu dokumentacji medycznej należy przeprowadzić dodatkowe badania diagnostyczne, ustalić plan leczenia oraz omówić go z anestezjologiem.
Ze względu na to, że znieczulenie ogólne zwane potocznie „narkozą” oznacza odwracalną i całkowitą utratę świadomości, w wyniku wprowadzenia leków anestetycznych, które oprócz utraty świadomości wywołują całkowite zniesienie bólu oraz zahamowanie odruchów i napięcia mięśniowego, jest idealnym rozwiązaniem umożliwiającym przeprowadzenie jednoetapowo kompleksowego leczenia stomatologicznego. W trakcie zabiegu należy więc wykonać całkowitą sanację jamy ustnej, obejmującą leczenie ubytków próchnicowych, w zależności od wskazań leczenie lub ekstrakcję zębów z miazgą zmienioną chorobowo, co dotyczy zarówno postępowania amputacyjnego, jak i pełnego leczenia endodontycznego, założenie koron stalowych, jak również usunięcie zębów niekwalifikujących się do leczenia zachowawczego. Ze względu na kompleksowość leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, należy również wykonać zabiegi profilaktyczne, takie jak PRR (preventive resin restoration).
Według niektórych autorów, aby zminimalizować konieczność powtarzania zabiegu sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym u dzieci, zaleca się radykalne podejście terapeutyczne polegające na ekstrakcji zębów, których rokowanie jest niepewne lub których leczenie wiąże się z obnażeniem miazgi, jaki i występowaniem objawów stanu zapalnego miazgi.
Co podać przed zabiegiem?
Zabieg sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym (GA) najczęściej wymaga zastosowania premedytacji w postaci sedacji wziewnej podtlenkiem azotu lub podania krótko działających leków z grupy benzodiazepin, np. Midozalamu. Midozolam jest lekiem o działaniu przeciwdrgawkowym, uspokajającym, nasennym oraz wywołującym niepamięć następczą. Lek należy podać około 20 do 30 minut przed planowanym zabiegiem, doustnie w dawce 0,3-0,5mg/kg masy ciała, donosowo w dawce 0,2-0,3mg/kg masy ciała lub doodbytniczo w dawce 0,35-0,45mg/kg masy ciała. Uważa się również, że wskazane jest podanie paracetamolu lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych przed podaniem analgetyków.
Co jeszcze powinni wiedzieć rodzice?
Podczas planowania zabiegu należy również poinformować rodziców lub opiekunów prawnych dziecka o konieczności podania leków przyjmowanych na stałe przez Pacjenta w dniu zabiegu, niezwłocznie po jego przeprowadzeniu w czasie wskazanym przez anestezjologa.
Właściwie każdy zabieg polegający na przerwaniu ciągłości tkanek może prowadzić do wystąpienia bakteriemii. Dlatego u Pacjentów, u których w wywiadzie ogólnomedycznym stwierdza się przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia, wrodzoną siniczą wadę serca bądź uszkodzenie zastawek, wskazana jest antybiotykoterapia. Osłonę antybiotykową stosuje się również u dzieci przed planowanymi rozległymi zabiegami chirurgicznymi, u Pacjentów leczonych przeciwnowotworowo, z pierwotnymi niedoborami odporności lub w trakcie immunosupresji z powodu przeszczepu narządów. Przedłużona antybiotykoterapia wskazana jest natomiast w przypadku mnogich ekstrakcji zębów zgorzelinowych lub ze zmianami okołowierzchołkowymi oraz u pacjentów z pierwotnymi, lub wtórnymi niedoborami odporności, jak i u pacjentów z chorobami nowotworowymi, u których utrzymuje się podwyższona temperatura ciała po wykonanym zabiegu.
Pomimo wielu korzyści i zalet wynikających z leczenia w znieczuleniu ogólnym nie należy nadużywać tej metody, pamiętając o przeciwwskazaniach, wśród których wyróżnić można przypadki Pacjentów ogólnie zdrowych, współpracujących w stopniu dostatecznym oraz z ograniczonymi potrzebami leczniczymi.
Jak każda metoda leczenia, również leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym, obarczone jest ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym niewydolności oddechowej i krążeniowej. Przedawkowanie analgetyków i anestetyków, aspiracja treści pokarmowej lub ciał obcych do dolnych dróg oddechowych, nadmierne zwiotczenie mięśni czy niedrożność górnych dróg oddechowych spowodowana obrzękiem tkanek miękkich mogą prowadzić do rozwoju niewydolności oddechowej. Natomiast za przyczyny niewydolności krążeniowej uznaje się zaburzenia elektrolitowych, niedotlenienie zaburzające prawidłowy rytm serca, wpływ leków anestetycznych na mięsień sercowy, wpływ leków nieanestetycznych przyjmowanych przez Pacjenta, odruchowe mechanizmy przewodzone drogą nerwu błędnego, choroby serca lub masywny krwotok.
Podsumowując
W wielu przypadkach jedynie leczenie w znieczuleniu ogólnym zapewnia skuteczność i bezpieczeństwo planowanego zabiegu, a dedykowane jest głównie Pacjentom z chorobami ogólnoustrojowymi oraz Pacjentom skrajnie niewspółpracującym. Właściwie zaplanowany zabieg zapewnia wysoką efektywność i jakość leczenia oraz pozwala zachować pozytywną relację pomiędzy młodym Pacjentem a lekarzem dentystą.
